初回事前アンケート 初めてセッションを受けられる方に、ご記入いただいています。 お名前 (必須) ふりがな (必須) ご連絡先 メールアドレス (必須) 生年月日 (必須) ご職業 (必須) 会社員(契約社員含む)役員・経営者フリーランス・個人事業主専業主婦派遣・パート・アルバイト学生その他 ご訪問の理由をお書きください (必須) カウンセリング・セラピー・ワークショップなどを受けられた経験がありましたら、お書きください。 現在の通院履歴 通院なし通院中 現在何らかの病院に通院中の場合は、何科へ通院中かご記入ください 過去の入院等履歴 入院手術病気事故怪我 過去の入院等履歴がおありの場合は具体的な病名・時期をご記入ください 兄弟構成(該当部分にチェックをお願いします) 兄兄(複数)弟弟(複数)姉姉(複数)妹妹(複数)兄弟姉妹なし 同居家族構成(該当部分にチェックをお願いします) 本人父母継母継父夫妻子ども子ども複数人夫の父夫の母妻の父妻の母 下記の体験がおありですか(該当部分にチェックをお願いします) 離別死別養子(あるいは養子に似た体験)里子(あるいは里子に似た体験) 人間関係、社会や世界との関わりについて気になっていることはありますか 父親に感じていること、母親に感じていることをそれぞれお書きください ご自身について気になっていることをお書きください 今回のセッションのゴールや体験したいことをお書きください その他質問等ございましたら、ご自由にお書きください 目次 風が生まれるトークセッションのご案内2023/12/8(金)20:00〜風が生まれるトークセッション第1回@オンラインを開催します。 ◆第1回ゲストは、まついゆかさん。 ◆こんな方に 少年院を出院した若者の支援に興味のある方 少年院生の心理的サポートに興味のある方 誰かの思いを聞いて刺激を受けたい方 自分の思いや情熱に気づきたい方 思いある行動を応援したい方 理由はないけれど、ピンと来た方 私やゆかちゃんとお話ししたい方 詳細はこちらをご覧ください。 お申し込みはこちら