初回事前アンケート

初めてセッションを受けられる方に、ご記入いただいています。

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    過去の入院等履歴がおありの場合は具体的な病名・時期をご記入ください

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    同居家族構成(該当部分にチェックをお願いします)

    下記の体験がおありですか(該当部分にチェックをお願いします)

    人間関係、社会や世界との関わりについて気になっていることはありますか

    父親に感じていること、母親に感じていることをそれぞれお書きください

    ご自身について気になっていることをお書きください

    今回のセッションのゴールや体験したいことをお書きください

    その他質問等ございましたら、ご自由にお書きください